筆者（とも）
記事を書いている僕は、作業療法士として6年病院で勤め、その後デイサービスで管理者を4年、そして今はグループホーム・デイサービス・ヘルパーステーションの統括部長を兼務しています。
日々忙しく働かれている皆さんに少しでもお役立てできるよう、介護職に役立つ情報をシェアしていきたいと思います。
読者さんへの前おきメッセージ
介護施設における「事故防止委員会」は、ただの会議体ではありません。
利用者さんの安全を守り、重大事故の発生を防ぐための中心的な役割を担っています。
転倒、誤薬、誤嚥といった介護現場で頻発する事故を未然に防ぐには、現場全体での意識共有と継続的な取り組みが欠かせません。
この記事では、事故防止委員会の基本的な役割や運営方法に加え、実際の事例や勉強会で活用できるテーマとその進め方まで、実践的な内容を幅広く解説します。
これから委員会を立ち上げたい方や、勉強会をもっと効果的に運営したい研修担当者の方にとって、現場で役立つヒントが満載です。
ぜひ最後までご覧ください。
事故防止委員会の役割と重要性
「事故防止委員会」の役割は施設内の事故リスクを一元管理し、未然防止と再発防止に向けた対策を検討・実施することにあります。
介護現場では転倒や誤嚥、誤薬といった事故やヒヤリハット（ヒヤッとした出来事）が増加傾向にあり、施設間で事故防止への取り組み状況にもばらつきが見られました。
このため、厚生労働省は2021年の制度改正で全ての介護施設系サービスに安全対策担当者（事故防止の責任者）の選任と事故防止委員会の設置・運営を義務付け、事故発生時対応指針の整備や職員研修の実施など事故防止体制の強化を図りました。
法令上も施設は「事故発生の防止及び再発防止」のため、事故防止委員会を定期開催し、従業者への安全研修を行う責務を負っています。
事故防止委員会は、利用者さんの生命・生活を守るだけでなく、事故が招く事業所の信用失墜や法的責任リスクを低減する観点からも非常に重要な存在です。
また、一度事故が起きれば利用者さんやご家族への被害はもちろん、職員の精神的負担や施設運営への打撃も大きくなり得ます。
事故を未然に防ぐ組織体制を整えることは、安全で質の高い介護サービスの提供と事業継続の両面に不可欠と言えます。
委員会の基本的な運営方法
委員会の非婚的な運営方法を、次の4項目にかけて解説していきます。
- メンバー構成
- 開催頻度
- 報告・改善サイクル
- 会議運営の工夫
それでは、具体的にみていきましょう。
メンバー構成
事故防止委員会は施設内の多職種で構成されるのが一般的です。
例えば、施設長（管理者）や看護職員、介護職員、生活相談員、医師、事務職員、機能訓練指導員（リハ職）など幅広い職種から選出し、組織横断的にリスクを検討します。
各メンバーの役割分担や責務を明確に定め、必要に応じて「安全対策担当者」という専任者（特別な資格は不要ですが外部研修受講義務あり）を置いて委員会活動の中心に据えます。
委員長は施設ケア全般の責任者が望ましく、施設外の安全対策の専門家を委員に招くのも有効です（例えば医療安全の専門家や顧問弁護士など）。
委員は固定メンバーだけでなく、議題に応じて現場職員をオブザーバー参加させる等、柔軟な構成とすることで現場の声を反映しやすくします。
開催頻度
法令上は「定期的な開催」が求められており、多くの施設では月1回程度の開催が目安となっています。
実際の調査でも「半年で6～7回」（ほぼ毎月）の開催が全体の約7割と最も多く、平均でも半年間に5.3回開催との報告があります。
通常は毎月あるいは隔月で定例会を設け、緊急時（重大事故発生時やクレーム発生時など）は臨時開催するルールとします。
開催日時や頻度は施設規模や事故発生状況により調整しますが、「継続的な活動」が肝心であり、間隔を空けすぎず定期性を持たせることが重要です。
報告・改善サイクル
委員会ではPDCAサイクルに沿った継続的な改善活動を行います。
まず事故やヒヤリハット事例の報告を各職員から受け付け、所定の様式で記録・集計します。
その上で委員会にて事例の分析（発生状況・背景の検討、原因の究明）を行い、事故原因や問題点を洗い出します。
続いて防止策の検討・立案を行い、例えばケア手順の見直しや環境設備の改善、マニュアル修正、職員指導など具体策を定めます。
決定した対策は職員全員に周知徹底し、必要に応じてマニュアル整備や研修を通じ現場に落とし込みます。
対策の実施後はその効果を評価し、改善された点や新たに見つかった課題を次回委員会で検証します。
この一連のプロセス（報告→分析→対策→周知→評価）を回し続けることで、事故防止活動が停滞せず継続的に進化していきます。
委員会開催時の基本的な進行としては、まず前回からの対策実施状況と効果を報告・評価し、新たな事故・ヒヤリハット発生件数の報告と詳細検討、必要な是正策の協議、最後に全職員への共有事項確認という流れが一般的です。
議事録を作成し記録を残すことも求められます。
会議運営の工夫
会議では限られた時間で効果的な討議を行うため、あらかじめ議題や共有資料（事故発生件数の集計表、ヒヤリハット報告書のコピー、関連マニュアルなど）を準備します。
メンバー各自が主体的に意見を出し合えるよう、自由に発言できる雰囲気づくりと、「現象ではなく原因に目を向ける」視点の徹底が重要です。
ヒヤリハット事例については当事者を責めるのではなく、なぜ起きたかを皆で建設的に分析し再発防止策を議論します。
必要に応じて写真や現場見取り図を用いて状況を共有したり、関連する福祉用具のカタログを取り寄せて検討するなど、具体策の検討に役立つ工夫も取り入れます。
また委員会で決まったことは確実に実行されるよう、会議後ただちに現場にフィードバックし、進捗は次回までに委員長や安全対策担当者がフォローアップするといった運営上のルールも定めておくと良いでしょう。
実際の委員会活動の事例紹介
実際の取り組み事例として、ツクイ・サンシャイン横浜戸塚（介護付有料老人ホーム）では、毎月1回の事故防止委員会を開催し、期間中に発生した事故やヒヤリハットの件数集計・傾向分析、それに基づく対策の検討と評価を行っています。
委員会でヒヤリハット事例を広く周知し対策を講じていくことで、結果的に事故発生数が着実に減っていく効果が出ていると報告されています。
例えば同施設では、移乗介助中に利用者さんが車椅子のブレーキをかけ忘れて尻もちをつくヒヤリハットが発生したことを受け、立ち上がると自動でブレーキがかかる特殊車椅子（「トマッティー」）を導入する提案を行いました。
また居室内での転倒事故対策として、利用者さん一人ひとりの動線に合わせた手すりの新設や歩行器・杖の見直し等、環境整備と福祉用具の再評価を実施しています。
これらの個別対策を積み重ねることで利用者さんの安心・安全が高まり、ヒヤリハットも減少傾向にあるとのことです。
他施設の事例でも、委員会で事故発生ゼロの目標を掲げ、毎回具体的事例検討を重ねることで目に見えて事故が減少したケースが報告されています。
また、厚生労働省が示す好事例では、事故防止委員会に外部の専門家（医療安全の有識者や他施設の安全管理者等）を加えて客観的視点で指導・助言を受けたり、グループ施設間で事故情報を持ち寄る合同委員会を開催して知見を共有するといった取り組みも行われています。
さらに、安全対策の取り組みが評価され、地域の警察署から感謝状を贈られたデイサービス事業所（交通事故防止への貢献）もあるなど、委員会活動を通じた安全意識向上が対外的に認められる例も出てきています。
これらの事例からも分かるように、事故防止委員会は単なる会議体ではなく現場のケアを具体的に変革していく推進役として機能しています。
勉強会で扱えるテーマ例と進め方
事故防止委員会の活動内容の一つに、現場職員向けの勉強会（研修）を通じて、職員全員の安全意識とスキル向上につなげることがあります。
ここでは、委員会主導で開催できる勉強会のテーマ例と、その進め方のポイントを紹介します。
①転倒・転落事故の防止策
介護現場で最も多い事故の一つが高齢利用者さんの転倒・転落です。
勉強会ではまず具体的な転倒事例（例：ベッドから車椅子への移乗時にバランスを崩して転倒し骨折に至ったケース等）を紹介し、その要因（ブレーキ未使用、手すり位置不適切、認知機能の変化など）を皆で分析します。
続いて予防策として環境面の整備（床の滑り止めや手すり増設、車椅子のブレーキ徹底など）、ケア面の工夫（見守り体制強化、リハビリによる筋力維持、利用者さんごとの転倒リスク評価）などの具体策をディスカッションします。
演習として、施設内の居室や廊下の危険箇所を洗い出すラウンド形式のKYT（危険予知トレーニング）を行い、転倒リスク要因を職員自ら発見・是正する実習も効果的です。
勉強会資料にはチェックリスト形式の「転倒リスク評価シート」や、過去の転倒事故の原因と対策をまとめた事例集を用意すると実践的でしょう。
②誤薬（ごやく）事故の防止策
薬の飲み間違いや飲み忘れも頻発する事故です。
勉強会では、実際に起きた誤薬事例（例：複数入居者の薬を取り違えて服薬させてしまったケースなど）を題材に、何故ミスが起きたか（服薬管理マニュアル不備、確認不足、複数職員間の連携ミスなど）を検証します。
対策討議では服薬管理ルールの徹底（配薬担当者のダブルチェック、服薬カートへの写真付き薬剤リスト活用等）、ヒューマンエラー防止策（声出し確認の励行、曜日・時間帯別の色分け表示）などを職員と共に考えます。
演習としては、実際の一日の配薬シミュレーションを行いチェック体制の抜け漏れを体験するロールプレイや、服薬介助時の留意点クイズなどが有効です。
勉強会資料にはヒヤリハット報告から集めた「誤薬ヒヤリ事例集」や、薬の５Rights（正しい薬・量・時間・方法・対象）確認リストなどを配布し、日頃からの注意喚起に役立てます。
③ヒヤリ・ハットの共有と活用方法
ヒヤリハットとは「事故には至らなかったがヒヤリとした出来事」を指し、これを組織で共有・分析することが重大事故の未然防止に直結します。
勉強会では最近現場で報告されたヒヤリハット事例を職員に発表してもらい、グループ討議で「同じヒヤリを今後どう防ぐか」意見交換します。
例えば「夜間巡回中に認知症の利用者Aさんがベッドから立ち上がろうとして転倒しそうになった」というケースでは、原因を深掘りすると「ベッドの高さ設定や環境整備が不適切だった」「見守り体制に死角があった」等が見えてきます。
それを踏まえベッド高さの調整やフロアセンサー設置、配置転換による見守り強化など対応策を提案し、すぐ実践できるものは現場に反映します。
ヒヤリハット共有の場では、報告の重要性も改めて強調します。
「300のヒヤリハットが1件の重大事故につながる」というハインリッヒの法則の図を示しながら、ヒヤリ段階での報告と対策徹底がどれだけ重要かを周知します。
職員には「小さなヒヤリでも必ず報告すること」が安心安全な職場の第一歩であると理解してもらい、ヒヤリハット報告書の書き方や基準についても説明・演習します。
報告書テンプレートや記入例を用いたミニワーク（模擬ヒヤリ事例を想定し実際に報告書を記入してみる等）も有益でしょう。
報告書のテンプレート等を確認したい場合は、こちらの記事をご参照ください。
こうした活動を通じ、「ヒヤリハットを宝の山に変える」文化を醸成することが目的です。
④感染症対策と事故予防
ノロウイルスやインフルエンザ等の感染症は介護現場で集団発生すると大きな事故（利用者の生命リスクや事業停止）につながりかねません。
感染症対策委員会と協働し、感染予防も重要な勉強会テーマとなります。
内容としては、過去の施設内感染事例の振り返り（発生時の対応検証）、標準予防策（手洗い・手袋マスクの正しい使い方）の再確認、感染経路遮断のシミュレーション訓練（嘔吐物処理や隔離対応の手順演習）などが挙げられます。
特に冬季や流行期前にはタイムリーに研修を行い、職員の意識と知識をアップデートします。
資料には感染対策マニュアルやチェックリスト（消毒液設置箇所の点検項目など）を用い、演習では嘔吐物処理キットを使った実践練習や、クイズ形式での知識確認をすると現場で役立つ研修になります。
感染症対策マニュアル等の資料をお探しの方は、コチラの記事をご参照ください。
感染症対策は事故防止委員会とも深く関連するテーマであり、感染症が広がれば重大事故（死亡事故）につながるとの認識で予防策を徹底します（実際、厚労省は感染対策委員会と事故防止委員会を一体的に運営しても差し支えないとしています）。
⑤記録ミス・伝達ミスの防止策
ケア記録の誤記入や申し送り漏れなどヒューマンエラーも事故を招く一因です。
勉強会では「インシデント（ヒヤリ）には至らなかったものの、記録ミスが発覚した事例」や「伝達不足でケアが一時滞った事例」を取り上げ、原因と影響を確認します。
例えば、入浴禁止の利用者を引継ぎ漏れにより入浴させてしまいそうになったケースでは、記録様式の不備や多職種間コミュニケーション不足が背景にありました。
対策討議では記録のダブルチェック体制（記録者とは別のスタッフが内容確認する仕組み）やICT活用（記録を電子化しアラートを設定する等）、申し送りルールの標準化（口頭だけでなく書面・電子でも必ず共有する）などを議論します。
演習では実際の記録用紙を使って意図的にミスを紛れ込ませ、それをメンバーが探し出すエラーフィンドリルを行うなど、ゲーム性を持たせると参加意欲が高まります。
勉強会資料として、厚労省通知に準拠した介護記録の書式例や記録・報告時のチェックリストを配布し、全員が正しい記録の取り方を再確認します。
また、「記録・報告があって初めて組織として対処できる」ことを強調し、どんな小さなミスも隠さず共有する風土づくりの重要性を説きます。
ミスを責めない代わりに改善策をみんなで考える前向きな場にすることで、職員も安心して情報共有でき、結果的に事故抑止につながります。
以上のように、事故防止委員会主導の勉強会では具体的事例に基づく実践的な内容とし、職員が明日からすぐ実践できる知識・スキルを身につけられるよう工夫します。
また勉強会は双方向にし、現場の困りごとやヒヤリ体験を職員から引き出して皆で考える場とすることで、単なる座学で終わらせず行動変容につなげることができます。
現場で実践に活かすための工夫
委員会や研修で検討した安全対策を実際の現場に根付かせる工夫も重要です。
まず基本となるのは、報告しやすい仕組みづくりです。
事故・ヒヤリハット報告書の様式は簡潔で記入しやすいものに整備し、記名や責任追及よりも事実と原因の記録に焦点を当てます。
また「ヒヤリハット報告は職員を懲罰する目的ではなく、全員で情報共有し再発防止につなげるもの」という姿勢を周知し、安心して報告できる職場風土をつくります。
実際にヒヤリハットを報告してくれた職員を労い感謝する文化をねずかせ、「報告しないでミスを隠すこと」が最大の問題であると認識させます。
例えば毎月の委員会後には「ヒヤリハット通信」や掲示板で、報告のあった事例と講じた対策を全スタッフにフィードバックします（匿名化やプライバシー配慮は徹底）。
こうした情報共有により、同じミスを他の職員が繰り返さない仕組みづくりが可能になります。
現場への落とし込みでは、チェックリストやツールの活用も有効です。
委員会で策定した新たな安全確認事項（例：移乗時の車椅子ブレーキ確認、配薬時のダブルチェック手順など）はチェックシート化して各ユニットやナースステーションに配布し、日々の業務で実践を促します。
事故防止マニュアルも定期的に改訂し最新版を常に閲覧可能にしておきます。
ヒヤリハットや事故事例から学んだ教訓は朝礼や部署会議でも口頭共有し、「気づき」をリアルタイムに広めます。
例えばある施設では、夜勤前の打合せで必ず前日のヒヤリ事例を一件共有し対策アイデアを話し合う時間を設けたところ、小さなミスが減少したという報告もあります。
こうした日常的な情報共有の仕組みを整えることで、委員会の成果を現場レベルで活かしやすくなります。
職員の巻き込み方も工夫しましょう。
事故防止は管理者だけでなく全職員の意識と協力が不可欠です。
そこで、委員会メンバー以外の職員も自分事として参加できる場を作ることが重要です。
前述の勉強会への参加はもちろん、ヒヤリハットを報告した職員自身に委員会で事例発表してもらう、対策の実行リーダーを現場職員から募る、といった巻き込み策があります。
実例として、ある施設では若手職員が提案した「歩行補助帯の新活用アイデア」が委員会を通じて全館に広まり効果を上げたケースもあります。
その職員は安全対策委員会のサブリーダーに抜擢され、他のメンバーの士気向上にもつながりました。
全員参加の安全管理を掲げ、職員一人ひとりが「安全チームの一員」であるという意識づけを行うことが肝心です。
そのためには、トップが積極的に安全へのメッセージを発信する（朝会での呼びかけ等）、ヒヤリハット報告や改善提案をした職員を表彰する制度を設ける、といったポジティブな動機付けも有効です。
新人研修や定期研修への事故防止委員会活動の反映
事故防止委員会での取り組みやノウハウは、新人職員のオリエンテーションや全職員向け定期研修にも組み込んでいく必要があります。
厚生労働省の指針でも、「新規採用時には必ず事故発生防止の研修を実施し、年2回以上の定期的な安全研修を開催すること」が重要とされています。
新人研修ではまず介護現場に潜む主なリスク（転倒、誤薬、誤嚥、虐待防止策など）について基礎知識を教え、事故が起きた場合の対応手順や報告義務についても学びます。
さらに、自施設で過去に起きた事故・ヒヤリハット事例も共有し、「自分の身にも起こり得る」という実感を持たせる教育が効果的です。
例えば新人に対し、実際にあった事故報告書を読み解くワークや、模擬ケースを用いたロールプレイ（転倒発見時の対応手順を体験する等）を行うと理解が深まります。
すぐに現場で活かせるよう、施設内事故防止マニュアルの確認や非常時の連絡フロー周知など実務的な研修も取り入れましょう。
一方、定期研修では事故防止委員会の活動内容や成果を全職員にフィードバックし、組織として継続学習する場とします。
半年に1回ないし年1回は事故防止に特化した全体研修を行い、最新の事故発生動向や委員会で策定した新ルールの説明、事例検討を実施します。
例えば前年度にヒヤリハットが多かったテーマを振り返り（「移乗時転倒が○件発生」等データ共有）、その対策の定着度を確認します。
「まだヒヤリが多いということは○○が不十分かもしれない、ではどう改善するか」を全員で考える場にすることで、新たな視点や現場の声を委員会活動にもフィードバックできます。
委員会メンバーが講師役となり現場目線で語る研修や、外部講師（安全対策に詳しい弁護士や医療職）を招いて法律知識・医療安全の知見を学ぶ研修も有益です。
新人・ベテラン問わず繰り返し研修で学ぶことで、職員一人ひとりの安全スキルと意識がアップデートされ、事故防止委員会の取り組みも組織全体に浸透していきます。
研修で使用した資料やチェックリスト類は研修後に現場で活用できるよう配布し、日々の業務で参照してもらいます。
また研修の実施内容と参加者名簿はしっかり記録し、次回委員会で研修効果（研修後に事故が減ったか等）を評価すると良いかと思います。
新人には一定期間後にフォローアップ研修を行い、現場で感じたヒヤリを共有させ再教育する場を設けることも大切です。
研修と委員会活動を双方向で連動させることで、計画→実行→評価→改善のPDCAサイクルが組織全体で回り、継続的な事故防止力の向上につながります。
おわりに
いかがだったでしょうか。
事故防止委員会の取り組みは、介護現場の安全文化を育むエンジンです。
日々の小さなヒヤリにも耳を傾け、組織全体で学びに変えていくことで、大きな事故を未然に防ぐことができます。
「事故0（ゼロ）」は容易な目標ではありませんが、委員会による地道な活動の積み重ねが限りなく事故ゼロに近づけ、利用者さんに安心・安全な生活を提供することにつながります。
今回述べた内容は研修用資料としても活用できる実践的なポイントを網羅しました。
ぜひ自施設の事故防止委員会活動の参考にしていただき、現場の安全推進にお役立てください。
それではこれで終わります。
お知らせ①【介護事業所の必須研修資料一覧（2025年度版）】
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