とも

こんにちは、とも(@tomoaki_0324)です。事故がよく生じてしまう施設では、ぜひ取り入れて欲しい研修内容です。

ヒューマンエラーとは？介護現場における定義と特徴

まず、「ヒューマンエラー（human error）」とは、人間の不注意や判断ミスによって意図せず発生するミスや事故のことを指します。

わざとではなく「ついうっかり」起きてしまう失敗全般を意味し、もちろん介護の現場でも起こり得ます。

ヒューマンエラーには、大きく分けて次の2種類があります。

では、介護におけるヒューマンエラーには具体的にどんなものがあるでしょうか。

代表的な例を挙げると次のとおりです。

いずれも悪意のない小さなミスですが、高齢の利用者さんにとっては重大な事故につながることがあります。

人間は誰でもミスをする生き物です。

どんなに注意しても、ヒューマンエラーを完全になくすことはできません。

しかし大切なのは、ミスが起きたときにどう対処し、どう教訓として生かすかです。

介護現場でもヒューマンエラーを正しく理解し、チームで向き合うことで、利用者さんの安全と安心を守ることができます。

なぜヒューマンエラーは起きるのか？

ヒューマンエラーが起きる背景には、さまざまな要因があります。

介護の現場では、次のような原因が重なってミスが発生することが多いです。

思い込み・先入観

「きっと大丈夫」「今まで問題なかったから今回も平気」といった思い込みは危険です。

先入観によって正しい判断ができなくなり、確認を怠る原因になります。

無意識のうちに起きることが多く、後から「なぜあのとき確認しなかったのか」と振り返っても理由がはっきりしないケースが多いのが特徴です。

確認不足・うっかりミス

いつもと同じ流れで作業していると、「今回も同じだろう」と油断して確認を省いてしまうことがあります。

その結果、小さな見落としが大きなミスにつながることもあります。

知識・経験不足

新人職員の場合、正しい方法を知らずに誤ったやり方を続けてしまうことがあります。

また、経験豊富な職員でも新しい介護機器やケア手法への理解不足からエラーを起こす場合があります。

教育体制の整備と、継続的な学びが欠かせません。

連絡ミス（情報共有不足）

スタッフ間の申し送りや報告が不十分だと、重大な見落としにつながります。

たとえば、体調が悪化した利用者さんの情報が夜勤者に伝わっていなければ、転倒や誤嚥などの事故を招く恐れがあります。

報告・連絡・相談（ホウレンソウ）の徹底が大切です。

慣れによる気の緩み

仕事に慣れるほど、「これくらい大丈夫」と過信しがちになります。

その結果、チェックを省いたり、基本手順を飛ばしてしまうことがあります。

ベテラン職員ほど「初心に戻る意識」を忘れないようにしましょう。

疲労・ストレス

介護現場では心身の疲れが蓄積しやすく、集中力の低下を招きます。

特に夜勤明けや連勤が続くと、普段ならしないようなミスを起こしやすくなります。

十分な休息とサポート体制の確保が必要です。

ヒューマンエラーは職員の注意力だけでなく、環境的な要因も影響します。

利用者さんの体調変化や認知症の症状、施設内の照明・動線、人手不足による見守り不足など、複数の要素が重なって事故が起きることも少なくありません。

つまり、ヒューマンエラーは「人の問題」だけでなく「環境と体制の問題」でもあるのです。

職員一人ひとりが注意するのはもちろん、現場全体でエラーを減らす仕組みを整えることが大切です。

実際にあった事例から学ぶエラーとその影響

食事介助中に利用者さんが突然むせ込むなど、「ヒヤリ」とする場面は介護現場では珍しくありません。

日常のケアの中でも、ちょっとした油断が思わぬ事故につながることがあります。

ここでは実際に起きた事故の事例をもとに、ヒューマンエラーがどのような影響を及ぼすのかを見ていきましょう。

厚労省の調査では、介護施設で起きた事故のうち「誤嚥」が約２割、「転倒・転落」が約６割を占めるとされています。

特に転倒事故は発生件数が多く、現場でも注意が必要です。

以下に代表的な事例を紹介します。

これらの事例はどれも利用者さんの命や健康を脅かすだけでなく、施設の信頼低下や職員の精神的ダメージにもつながります。

介護現場では、ヒヤリとした体験や実際の事故を「教訓」として共有し、同じミスを繰り返さない仕組みを整えることが何より大切です。

介護職ができるヒューマンエラーの“未然防止”習慣

ヒューマンエラーを未然に防ぐためには、日々のちょっとした心がけが大きな差を生みます。

ここでは、今日から現場で実践できる習慣を紹介します。

チームで取り組む！職場全体のエラー防止体制

ヒューマンエラーを防ぐには、個人の努力だけでなく、職場全体での仕組みづくりが欠かせません。

事故を完全にゼロにするのは難しいものの、チームで情報を共有し、安全対策を徹底することで重大な事故を防ぐことができます。

特に効果的なのは、次のような取り組みです。

また、職場の雰囲気づくりも大切です。

新人でも遠慮なく発言できる環境があれば、違和感をすぐに報告できます。

管理者はシフトや人員配置を見直し、特定の職員に負担が集中しないよう配慮することも重要です。

チーム全員で支え合い、情報と意識を共有することで、うっかりミスを防げる安全な職場づくりが実現します。

失敗を責めず、学びにつなげる「再発防止」の考え方

どんなに注意していても、ヒューマンエラーが起きることはあります。

大切なのは、失敗した人を責めるのではなく、そこから何を学び、どう改善するかという姿勢です。

個人の責任を追及するだけでは、施設全体の課題は解決しません。

「なぜ起きたのか」「どう防げたのか」をチーム全員で考えることが再発防止の第一歩です。

スタッフが安心して報告できる職場環境を整えることも重要です。

ミスを隠さず報告できれば、早期対応ができ、同じ失敗を繰り返さずに済みます。

事故の経緯や原因を共有し、必要に応じてマニュアルの改善や研修の実施につなげましょう。

ポイントは“人を責める”のではなく、“仕組みを見直す”ことです。

また、日頃から報告や相談がしやすい風通しの良い職場づくりを意識しましょう。

お互いを責めるのではなく、支え合って成長できるチームこそ、安全で安心な介護を実現できます。

失敗は責めるものではなく、学びのチャンスです。

共有と改善を重ねながら、事故を減らす職場を目指しましょう。

それではこれで終わります。

最後まで読んでいただき、ありがとうございました。

「他にも【事故発生または再発防止に関する研修】の資料となる記事をみてみたい！」という方は、コチラの記事もご覧下さい。

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