それでは早速みていきましょう。

介護施設で薬の飲み忘れが起こる原因とは？

薬の飲み忘れは、職員の不注意だけで発生するとは限りません。

業務の流れや情報共有の仕組みに問題が隠れていることもあります。

配薬・服薬確認が不十分だった

薬を利用者さんに渡しただけで、服薬が完了したと思い込んでしまうケースです。

例えば、食後に薬を渡したものの、利用者さんがテーブルに置いたまま忘れてしまうことがあります。

「薬を渡したこと」と「実際に飲んだこと」は違います。

服薬介助では、施設の手順に沿って、飲み込めたかどうかまで確認することが重要です。

食事介助や他の業務に追われていた

食事の時間帯は、配膳、食事介助、口腔ケア、排泄介助などが重なります。

ナースコールへの対応や利用者さんの急な体調変化があれば、予定していた服薬介助が後回しになることもあるかもしれません。

こうした状況では、業務を中断した後に「どこまで終わったのか」が分からなくなる危険があります。

職員同士の申し送りができていなかった

「別の職員が飲ませてくれたと思っていた」

「まだ服薬していないことを知らなかった」

このような認識の違いも、飲み忘れにつながります。

特に、休憩や勤務交代の時間帯は注意が必要です。

誰が服薬を確認するのか、担当を明確にしておきましょう。

利用者が服薬を拒否した・薬を残していた

利用者さんが薬を飲みたがらなかったり、口に入れても吐き出したりする場合があります。

また、認知症のある利用者さんでは、服薬したことを忘れたり、薬を別の場所に置いたりすることも考えられます。

服薬拒否や飲み残しがあった場合も、そのままにせず、看護師へ報告することが大切です。

薬の飲み忘れに気づいたときの正しい対応

薬の飲み忘れに気づいたときは、慌てて飲ませるのではなく、落ち着いて状況を確認しましょう。

まずは利用者の状態を確認する

最初に確認したいのは、利用者さんの体調です。

意識状態や顔色、呼吸の様子、普段との違いなどを観察します。

必要に応じて、看護師がバイタルサインを確認します。

意識障害や呼吸困難などの緊急性が高い症状がある場合は、施設の緊急対応手順に従い、直ちに医療職へ連絡しましょう。

症状がなくても、飲み忘れを放置してよいわけではありません。

飲み忘れた薬・時間・状況を確認する

次に、以下の情報を整理します。

服薬記録、薬袋、処方内容などを確認し、分からないことは分からないまま報告しましょう。

看護師や医師に速やかに報告する

飲み忘れが分かったら、速やかに看護師へ報告し、必要に応じて医師や薬剤師の判断を仰ぎます。

薬にはさまざまな種類があり、飲み忘れた時間や利用者の状態によって対応が変わります。

報告するときは「朝の薬を忘れました」だけでなく、薬の名前や予定時間、現在の体調なども伝えると、その後の判断につながります。

看護師が不在の時間帯についても、施設で定められた連絡体制に従いましょう。

自己判断で薬を飲ませない

ここは特に重要なポイントです。

飲み忘れた薬を、介護職の自己判断で後から飲ませてはいけません。

「まだ昼前だから大丈夫だろう」「いつも飲んでいる薬だから問題ない」と考えるのは危険です。

飲み忘れへの対応は薬によって異なります。

必ず医療職の指示を確認し、その内容に従って対応しましょう。

事故報告書を作成し、職員間で情報共有する

利用者さんへの対応が落ち着いたら、施設の規定に従って事故報告書などを作成します。

発見した時間、薬の種類、利用者さんの状態、報告先、受けた指示、実施した対応を事実に基づいて記録しましょう。

また、事故の内容や施設・自治体の基準に応じて、ご家族や自治体などへの連絡が必要になる場合があります。

報告は職員を責めるためではなく、再発防止につなげるために行うものです。

【事例】介護施設で起こりやすい薬の飲み忘れ事故

ここでは、研修で考えたい三つの事例を紹介します。

朝食後の薬を飲ませ忘れてしまった

朝食の片付けをしているとき、ある利用者さんの朝食後の薬が残っていることに気づきました。

担当職員は食事介助の途中で別の利用者さんに呼ばれ、服薬介助を後回しにしたまま忘れていたのです。

この場合、まず利用者さんの状態を確認し、看護師へ報告します。

再発防止には、服薬が終わっていない利用者さんを把握できる仕組みや、中断した業務を再確認するルールが役立ちます。

薬を渡しただけで、服薬確認をしていなかった

職員は利用者さんに薬を渡し、服薬記録にチェックを入れました。

ところが、しばらくしてテーブルの上に薬が残っているのを別の職員が発見しました。

この事例の問題点は、実際に服薬したか確認する前に記録していたことです。

薬を渡した段階では服薬完了とはいえません。

飲み込みの確認と、実施後の正確な記録を徹底する必要があります。

職員の交代時に服薬状況が引き継がれなかった

昼食後の薬を服用する予定だった利用者さんが、体調不良で食事を遅らせていました。

担当職員は交代時間を迎えましたが、薬が未服用であることを次の職員に伝え忘れてしまいました。

その結果、夕方になって飲み忘れが発覚しました。

この事例では、通常と異なる服薬状況を確実に申し送ることが重要です。

口頭だけに頼らず、記録や未実施業務の確認表などを活用するとよいかもしれません。

薬の飲み忘れを防ぐための再発防止策

事故を防ぐには、職員一人ひとりの注意だけでなく、施設全体で仕組みを整える必要があります。

配薬・服薬確認のルールを統一する

利用者さん本人、薬の種類、量、服薬時間、方法などを確認する手順を統一しましょう。

職員によって確認方法が違うと、思い込みや確認漏れが発生しやすくなります。

服薬したことを確認してから記録する

服薬記録は、実際に服薬を確認した後に記入することが基本です。

「あとでまとめて記録しよう」とすると、記憶違いや記入漏れが起こりやすくなります。

未服用、拒否、飲み残しなども、決められた方法で正確に残しましょう。

申し送りと情報共有を徹底する

服薬時間の変更や拒否、未服用など、普段と違う状況は必ず共有します。

「伝えたつもり」を防ぐため、誰が次の対応をするのかまで明確にすることが大切です。

忙しい時間帯でも確認できる仕組みをつくる

服薬介助の時間帯に業務が集中している場合は、担当者の配置や業務分担を見直しましょう。

服薬状況が一目で分かる記録方法や、中断した業務を再開するときの確認手順も有効です。

ただし、チェック表を増やすだけでは形骸化することがあります。

現場で無理なく続けられる方法を考えましょう。

個人の責任だけにせず、事故の原因を振り返る

飲み忘れが発生したときに「もっと注意してください」で終わらせてはいけません。

人員配置に無理はなかったか、手順が分かりにくくなかったか、申し送りの方法に問題はなかったかを振り返りましょう。

厚生労働省の施設運営基準でも、事故や事故につながる危険な事態を報告し、分析した改善策を職員へ周知する体制が求められています。

薬の飲み忘れ事故で介護職が知っておきたい注意点

絶対に覚えておいてほしい３つの注意点をご紹介します。

飲み忘れた薬をまとめて飲ませてはいけない

朝の薬を忘れたからといって、昼や夕方にまとめて飲ませることは危険です。

二回分を一度に飲むことで、薬が過剰に作用するおそれがあります。

飲み忘れに気づいた場合は、必ず指示を確認しましょう。

薬の種類によって対応やリスクが異なる

薬によっては、服薬が遅れることで病状に影響するものや、服薬間隔に注意が必要なものがあります。

一方、次の服薬時間が近い場合などに、飲み忘れた分を服用しない指示が出る薬もあります。

すべての薬に共通する「飲み忘れたら何時間以内に飲む」というルールはありません。

介護職が薬の作用を自己判断するのではなく、医療職につなぐことが重要です。

「体調に変化がないから大丈夫」と判断しない

飲み忘れた直後は、利用者さんに目立った変化がないこともあります。

しかし、症状がないからといって影響がないとは限りません。

報告後も、医療職から指示された観察項目や時間帯を確認し、変化があれば速やかに伝えましょう。

おわりに

いかがだったでしょうか。

薬の飲み忘れは、どの介護施設でも起こり得る事故です。

だからこそ、発見したときに隠さず報告し、適切に対応できる職場環境が欠かせません。

そして、事故を起こした職員だけを責めるのではなく、業務の流れや確認方法を見直すことが再発防止につながります。

「薬を渡したら終わり」ではなく、「服薬を確認して記録するまでが一連の業務」という意識を持ちましょう。

利用者さんの安全を守るためにも、職員全員が同じ手順で確認し、気づいたことを共有できる施設づくりが大切です。

お知らせ①【介護事業所の必須研修資料一覧（2026年度版）】