転倒を繰り返す利用者への再発防止策【事故発生または再発防止研修】
- 転倒を繰り返す利用者さんへの対応に悩んでいる方
- 転倒後の記録や情報共有の方法を知りたい方
- トイレや廊下など、職員の目が届きにくい場所が気になる方
- 職員間で転倒予防の意識を保つ方法を考えたい方
- 事故発生・再発防止研修の題材を探している方
筆者（とも）
記事を書いている僕は、作業療法士として病院に6年間勤務し、その後、デイサービスの管理者を4年間務めました。
現在は、グループホーム・デイサービス・ヘルパーステーションの統括部長を兼務しています。介護福祉士、ケアマネジャーの資格を保有しています。
読者さんへの前おきメッセージ
「また同じ場所で転倒してしまった」
「見守りをしていたのに、どうして防げなかったのだろう」と悩むことはありませんか。
転倒には、本人の身体状況や動作だけでなく、場所や時間、職員の配置など複数の要因が関わります。
利用者さん本人の行動だけを問題にせず、転倒が起きた状況をチームで掘り下げて、振り返ることが再発防止の第一歩です。
この記事を読むメリット
- 転倒後に確認・記録したい情報がわかる
- 再発防止策を考えるときの具体的な視点がわかる
- 研修で使える個人ワーク・グループワークを実施できる
それでは早速みていきましょう。
転倒を繰り返すとき、まず確認したいこと
転倒が起きたときは、まず施設の手順に沿って本人の状態を確認し、必要な報告や対応を行います。
けがや体調の変化が疑われる場合は、職員だけで判断せず、看護職や医師などに速やかに相談しましょう。
転倒直後の対応を具体的に知りたい方は、こちらの記事を参考にしてください。
その後、再発防止に向けて、「なぜ転倒したのか」を一つの理由で決めつけず、状況を整理します。
その際、確認したいのは転倒した場所や時間だけではありません。
直前にご本人がどこへ行こうとしていたか、周囲の環境や職員の配置はどうだったかも、振り返りの手がかりになります。
転倒が繰り返される主な原因
転倒の背景は人によって異なり、複数の要因が重なっている場合もあります。
ここでは主な原因を３つ紹介します。
身体の状態や動作の変化
歩行のふらつき、立ち上がり時の不安定さ、筋力やバランスの変化などを確認します。
いつもと違う様子があれば、痛みや体調の変化、薬の変更なども含めて看護職に共有します。
「歩けるから大丈夫」と決めつけず、立ち上がりや方向転換など、どの動作で不安定になるのかを観察しましょう。
トイレに行くタイミングや本人の目的
トイレに行きたい、何かを取りに行きたい、帰宅したいなど、本人には行動の目的があるかもしれません。
頻繁にトイレへ向かう方は、排泄のタイミングや訴え、移動時の様子を記録します。
職員の目が届きにくい場所や環境
トイレの中、柱の陰、家具の周辺などは、職員から本人の動きが見えにくくなることがあります。
床の濡れや通路の障害物、手すりの位置、履物なども確認しましょう。
転倒後の記録で再発防止につなげる
「転倒した」という記録だけでは、次の対応を考える材料が十分に集まりません。
施設の記録様式に沿い、わかる範囲で事実を具体的に記録します。
- 発生した日時、場所
- 転倒前に本人がしていたこと、向かおうとしていた場所
- 立ち上がりや歩行など、直前の動作
- 本人の言葉や表情、体調の変化
- 周囲の環境、床の状態、職員の配置
- 発見後に確認したこと、行った対応、報告先
推測と事実を分けることも大切です。
「トイレに急いでいたようだ」と記録する場合は、本人の言葉や行動など、そう考えた根拠も添えます。
事故報告書のテンプレをお探しの方は、こちらの記事をご参照ください。
再発防止策を考える5つの視点
原因を振り返ったら、本人の尊厳や生活上の希望に配慮しながら、実行できる対策をチームで検討します。
転倒を防ぐために行動を一律に制限するのではなく、本人の状態や環境を見直しましょう。
発生しやすい時間や動作を確認する
「いつ」「どこで」「何をしているとき」に起きやすいか、記録を見て傾向を探します。
立ち上がり時やトイレに向かうときなど、注意が必要な場面を共有します。
死角や動線を見直す
職員の立ち位置や見守り方法を工夫します。
家具の配置や通路の障害物など、環境面で改善できる点がないか確認します。
写真を使うと、職員間で見えにくい場所を共有しやすくなります。
本人の希望や習慣に合わせる
トイレの希望や普段の生活リズムを把握し、本人に合った声かけや支援を考えます。
介助を行う前には、本人の意思を確かめ、わかりやすく説明しましょう。
対策を具体的に決めて記録する
「注意して見守る」だけでは、人によって解釈が変わることがあります。
「どの場面で」「誰が」「何をするか」を具体的に決め、申し送りやケア記録で共有します。
継続して見直す
対策を決めた後も、本人の状態や生活環境は変化します。
実施後の様子を記録し、転倒やヒヤリとした場面が続いていないか確認しましょう。
施設によって事故防止委員会が設置されているかと思います。
委員会で上記のような話し合いが行われますが、もっと具体的に委員会でどのような活動をすればよいか知りたい方は、こちらの記事をご参照ください。
筆者が経験した転倒予防の取り組み
私の経験を少し述べさせてください。
歩行が不安定で、トイレへ行く回数が多い利用者さんがいました。
立ち上がって動き始めるときに転倒することがあり、トイレの中や柱の陰など、職員の目が届きにくい場所も課題になっていました。
そこで、死角がわかるように写真を撮って職員間で共有し、職員同士で声を掛け合うことや、配置場所を工夫することに取り組みました。
しばらくは意識して対応できていても、月日がたつと職員の入れ替わりやイベントなどがあり、注意が薄れてしまうことがありました。
一度対策を共有しただけで終わりにせず、その都度記録を確認し、話し合いながら対応を工夫し続ける必要があると感じた経験です。
なお、この経験から一律の対応を勧めるのではなく、転倒の状況や本人の状態に合わせて、チームで見直すことが大切です。
研修ワーク：転倒の再発防止策を考える
個人で状況を整理してから、グループで対策を検討します。
実際の施設の手順や利用者さんの個別情報に配慮して実施してください。
個人ワーク（5分）
次の質問について、自分の考えをメモしましょう。
- 転倒の再発防止に向けて、まず確認・記録したいことは何ですか？
- トイレ付近の死角に対して、どのような見守りや環境の工夫ができますか？
- 職員が入れ替わっても対策を続けるために、何を共有するとよいですか？
グループワーク（3〜5人、15〜20分）
個人ワークで考えた内容を持ち寄り、Aさんの安全と希望の両方に配慮した支援を考えます。
進め方：
一人ずつ個人ワークの内容を共有します。次に、発生状況の記録、環境・配置の工夫、職員間の共有方法に分けて意見を整理し、グループの案を発表します。
話し合う質問：
- Aさんが立ち上がって移動するとき、どのような情報を観察・記録しますか？
- 柱やトイレ周辺の死角を減らすために、どんな工夫ができますか？
- 対策を職員の入れ替わり後も続けるため、何をどこに記録・共有しますか？
意見をまとめるポイント：
本人の行動を一律に制限するのではなく、転倒の状況や本人の希望を確認します。対策は「誰が見守るか」「どこから見るか」「何を記録するか」まで具体化し、実施後も見直す方法を決めましょう。
研修担当者向けの解説・回答例：
転倒した時間や場所、立ち上がる前後の動作、トイレの希望、職員の配置などを記録します。看護職や関係職種と必要な情報を共有し、体調変化があれば施設の手順に沿って相談します。
環境面では、通路の障害物や床の状態、見守りやすい職員の立ち位置を確認します。写真を活用する場合は、施設のルールや個人情報の取り扱いに従いましょう。
対策を申し送りやケア記録に具体的に残し、定期的な話し合いで実施状況を確認します。唯一の正解を決めるのではなく、実施後の記録をもとに調整することが大切です。
おわりに
いかがだったでしょうか。
転倒を繰り返すときは、本人の身体状況だけでなく、時間や動作、場所、職員の配置などを含めて振り返りましょう。
対策を共有して終わりにせず、記録・話し合い・見直しを続けることが再発防止につながります。
明日から、転倒が起きた場面や職員から見えにくい場所を、チームで確認してみませんか？
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【参考文献】
介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン｜厚生労働省
