筆者（とも）
記事を書いている僕は、作業療法士として6年病院で勤め、その後デイサービスで管理者を4年、そして今はグループホーム・デイサービス・ヘルパーステーションの統括部長を兼務しています。
日々忙しく働かれている皆さんに少しで
もお役立てできるよう、介護職に役立つ情報をシェアしていきたいと思います。
読者さんへの前おきメッセージ
介護施設の運営において「身体拘束の排除の為の取り組みに関する研修」は必須です。
毎年、定期研修として準備するのは本当に大変だと思います。
「準備に時間をかけたくない」という方に向けて、そのまま研修資料とすることのできる内容をブログにしてみました。
本研修資料が御社の施設運営に、少しでもお役立てできれば幸いです。
研修動画
本ブログ記事と同じ内容の動画です。
研修等で役立ててください。
この記事を読む価値
- グループワープを入れると1時間程度の研修にすることもできます。
- 施設のマニュアルにすることもできます。
- 難しい表現は省いているので、誰でも理解できる内容です。
早速、見ていきましょう。
「身体拘束」とは
身体拘束の定義は、次のようなものです。
・身体拘束とは、 徘徊、他人への迷惑行為等のいわゆる問題行動などを防止するために、
車いすやベッドに拘束するという行動の自由そのものを奪うこと
・車いすやいすからのずり落ちや転倒、ベッドからの転落、車いすとベッドとの間を移乗する際の転倒等といった事故を防止するために、これらの用具に拘束するという、福祉用具の間違った利用のこと
そして、身体拘束には3種類の方法、通称「3ロック」があります。
- フィジカルロック：ミトンでくくる、など道具を使って行動を制限すること。
- ドラックロック：薬、特に効精神薬などを使って行動を制限すること。
- スピーチロック：「座っててください！」など言葉で行動を制限すること。
身体拘束とされる行為を例をあげてみます。
- 点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、又は皮膚をかきむしらないように、手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける。
- 車椅子やいすからずり落ちたり、立ち上がったりしないように、Ｙ字型抑制帯や腰ベルト、車椅子テーブルをつける。
- 立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるような椅子を使用する。
- 徘徊しないように、車いすやベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。
- 転落しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。
- 自分で降りられないように、ベッドを柵（サイドレール）で囲む。
- 点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢をひも等で縛る。
- 脱衣やおむつはずしを制限するために、介護衣(つなぎ服)を着せる。
- 他人への迷惑行為を防ぐために、ベッドなどに体幹や四肢をひも等で縛る。
- 行動を落ち着かせるために、抗精神薬を過剰に服用させる。
- 自分の意思で開けることのできない居室等に隔離する。
よく介護現場でありがちなのが＂スピーチロック＂です。
スピーチロックとは、言葉で利用者さんの行動を抑制することです。
例えば「動かないで」「立たないで」「ちょっと待って」などといった言葉で、利用者さんの行動を抑制してしまいます。
スピーチロックは誰にでもできてしまい、それに気付いていない職員も多いです。
ふとした言葉が、利用者さんにとっては強い抑止力となってしまうこともあるため注意が必要です。
身体拘束禁止規定
身体拘束禁止規定は、以下の通りです。
「サービスの提供に当たっては、当該入所者（利用者）又は他の入所者（利用者）等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他入所者（利用者）の行動を制限する行為を行ってはならない」引用：厚労省HP
「緊急やむを得ず」身体拘束を行うことが認められる場合とは、「切迫性」、「非代替性」、「一時性」の３つの要件を満たし、
且つ、これらの要件の確認等の手続きが極めて慎重に実施されているケースに限られます。
まずは3つの要件から具体的にみていきます。
切迫性
切迫性とは、利用者さん本人または他の利用者さん等の生命または身体が危険にさらされる可能性が著しく髙いことを指します。
「切迫性」の判断を行う場合には、身体拘束を行うことにより本人の日常生活等に与える悪影響を勘案し、それでもなお身体拘束を行うことが必要となる程度まで利用者さん本人等の生命または身体が危険にさらされる可能性が高いことを、確認する必要があります。
非代替性
非代替性とは、身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替する介護方法がないことを指します。
「非代替性」の判断を行う場合には、いかなるときでも、まずは身体拘束を行わずに介護するすべての方法の可能性を検討し、利用者さん本人等の生命または身体を保護するという観点から、他に代替手法が存在しないことを複数のスタッフで確認する必要がります。
また、拘束の方法自体も、本人の状態等に応じて最も制限の少ない方法により行われなければなりません。
一時性
一時性とは、身体拘束その他の行動制限が一時的なものであることを指します。
「一時性」の判断を行う場合には、本人の状態等に応じて必要とされる最も短い拘束時間を想定する必要がります。
引用：指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成十一年厚生省令第三十九号））
「緊急やむを得ず」身体拘束を実施する場合の「手続き」とは
「緊急やむを得ず」身体拘束を実施する場合、上記3要件を満たした上で、さらに慎重な「手続き」を踏まなければなりません。
その「手続き」とは、対象者が3要件をすべて満たす状態であることを「身体拘束廃止委員会」等のチームで検討、確認し記録しておく必要があります。
３要件に該当するかどうかの判断が、スタッフ個人や数名のスタッフで行われてはいけません。
「身体拘束廃止委員会」のような組織で判断される体制を整える必要があります。
身体拘束廃止委員会ではまず、施設としての身体拘束廃止の基本方針を策定する必要があります。
そして、次のような取り組みが必要です。
- 委員会の実施
- 関係者への説明
- 記録と再検討
- 拘束の解除
具体的に解説します。
委員会の実施
まず委員会では、拘束による利用者さんの心身の弊害※、拘束をしない場合のリスクについて検討します。
次に、① 切迫性 ② 非代替性 ③ 一時性の３要件を満たしているか慎重に判断し、その理由を整理します。
※身体拘束による弊害は下記の項目で具体的に説明しています。
関係者への説明
「説明書」を用い、身体拘束の具体的な内容・目的・理由・拘束期間/時間帯・場所・拘束による弊害等を説明します。
十分な理解を得られた場合は、説明書に説明を受けた旨の記名押印をいただきます。
すぐに理解が得られない場合、納得を得るための説明内容の検証と継続的なかかわりを続けます。
そして最後に、その経緯を関係スタッフやケアマネージャー等に報告するようにします。
記録と再検討
記録：
介護保険法の基準条例、老人福祉法施行規則において身体拘束の記録の作成と保存年限が定められています。
記録は５年間保存しておきます。
再検討：
身体拘束開始後、身体拘束廃止委員会等の定例会（場合によっては、臨時会）を開催し、身体拘束廃止に向けた検討を行います。
※定期的な委員会は少なくともひと月に１回は実施すること。
拘束の解除
再検討の結果、身体拘束を継続する必要性がなくなった場合は、速やかに解除します。
身体拘束実施予定期間内に、拘束解除を行えないと判断した場合は、あらためて「説明書」により説明を行います。
説明により、十分な理解を得られた場合は、説明書に説明を受けた旨の記名押印をいただきましょう。
記録の義務
緊急やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者さんの心身の状況、緊急やむを得なかった理由を記録しなければなりません。
具体的な記録内容は、「身体拘束に関する説明書・経過観察記録」を用います。
記録用紙を元に、日々の心身の状態等の観察、拘束の必要性、その方法に関わる再検討を行い、随時その内容を記録に残すとともに、それについて情報を開示し、ケアスタッフ間、施設全体、家族等関係者の間で直近の情報を共有します。
この「身体拘束に関する説明書・経過観察記録」は、施設に保管しておき、行政担当部局の指導監査が行われる際に提示できるようにしておく必要があります。
「身体拘束に関する説明書・経過観察記録」は以下のようなものです。
写真の資料はこちらから印刷できます。厚労省資料
身体拘束がもたらす弊害
実際の介護現場では「これは身体拘束にあたるのではないか？」と感じる場面も生じたり、「そんなこと言っている場合じゃない」と思うことが多々生じてしまいます。
知識が無いと次第に「身体拘束は良くない」という意識が薄れてきて、無意識のうちに身体拘束を行ってしまいかねません。
よって介護施設では年に1回、【身体拘束の排除の為の取り組みに関する研修】をする義務があります。
そしてまず勉強するべきなのが「身体拘束をすると、どのような弊害が生じるのか」ということです。
それでは、身体拘束にはどのような弊害があるのか、
「身体的弊害」「精神的弊害」「社会的弊害」と3つに分けてお伝えします。
身体的弊害
身体拘束をすることで、利用者さんの関節拘縮、筋力低下といった身体機能の低下が生じます。
また圧迫している部位に、じょく創（床ずれ）が発生する可能性もあります。
当然、食欲も低下し、心肺機能や感染症への抵抗力の低下などの内的弊害ももたらします。
体力も低下するのでリハビリ等もできず、フレイルや廃用症候群が進行し、寝て過ごす時間が増えます。
それだけではなく、車いすにY字ベルト等で拘束している場合では無理な立ち上がりによる転倒事故が生じます。
またベッド柵により自由を奪おうとした場合、それを乗り越えようと転落事故が生じたり、さらには拘束具を外そうとし外傷が生じる危険性などもあります。
精神的弊害
身体拘束は「その人らしい生活」が奪われ、人間としての尊厳を侵します。
その結果、不安・怒り・屈辱・あきらめといった多大な精神的苦痛を与えてしまいます。
それが続くと認知症が進行したり、せん妄を頻発に起こすおそれもあります。
最終的には無気力な状態になり、何かを意欲的に頑張ってみようとも思わなくなります。
また、家族にも大きな精神的苦痛を与えます。
自分の親や配偶者が拘束されている姿を見たとき、混乱し、後悔し、そして罪悪感にさいなまれます。
さらに、介護職員たちも、自分が行うケアに対して誇りをもてなくなり、士気の低下を招きます。
社会的弊害
社会的にも大きな弊害があります。
今はSNSが普及し、口コミなどの情報は一昔前よりも何倍も早く広がります。
「あの施設は身体拘束を頻繁にしている…」という噂はすぐに広まり、社会的な不信、偏見を引き起こすおそれがあります。
そして、「そんな施設にうちの親を預けられない」という方が増えるし、「そんな職場で働きたくない」という介護職員も増えます。
社会的信用を失うと、経営自体にかなり悪影響が生じてしまいます。
身体拘束ゼロへの、五つの方針
「身体拘束は廃止すべき」と簡単に言えますが、決して容易ではありません。
現場の看護・ 介護職員だけでなく、 施設や病院全体が、 そして本人やその家族も含め全員が強い意志をもって取り組むことで実現可能となります。
そして具体的には次の五つの方針をおさえておく必要があります。
1、トップが決意し、全員が一丸となって取り組む
施設長や病院長、そして医療看護・介護部長等の責任者が「身体拘束廃止」を決意し、現場をバックアップする方針を徹底することがまず重要です。
それによって現場のスタッフは不安が解消され、安心して取り組むことが可能となります。
さらに、事故やトラブルが生じた際にトップが責任を引き受ける姿勢も必要です。
全員が一丸となって取り組むことが大切です。
一部のスタッフが廃止に向けて一生懸命取り組んでも、他のスタッフが身体拘束をするのでは、現場は混乱するだけです。
施設長をトップとして、医師・看護・ 介護職員・事務職員など全部門をカバーする「身体拘束廃止委員会」を設置しましょう。
このような委員会を設置することで、トップが身体拘束廃止に向けて現場をバックアップする態勢を整えることができます。
2、全員で議論し、共通の意識をもつ
身体拘束廃止には、個人それぞれの意識の問題も非常に重要になってきます。
全員が身体拘束の弊害をしっかり認識し、「どうすれば廃止できるか」をトップも含めて職員間で十分に議論し、みんなで問題意識を共有していく努力が求められます。
職員各々は「入所者(利用者) 中心」という考え方が重要です。
中には委員会の参加に消極的になっている人もいるかもしれません。
しかし、そうした人も一緒に実践するよう働きかけましょう。
参加することで必ず理解は深まります。
そして、利用者さんやご家族の理解も不可欠です。
特にご家族に対しては、ミーティングの機会を設け、身体拘束に対する基本的な考え方や転倒等事故の防止策や対応方針を十分説明し、理解と協力を得る必要があります。
3、身体拘束を必要としない状態の実現をめざす
まずは利用者さんの心身の状態を正確にアセスメントし直し、身体拘束を必要としない状態をつくり出す方向を追求していくことが重要です。
BPSD等の問題行動がある場合も、そこには何らかの原因があります。
「その原因を探り、取り除く」という姿勢が重要です。
その際、
- 職員の行為や言葉かけは適当か
- 「自分の意思にそぐわない」と感じていないか
- 不安や孤独を感じていないか
- 身体的な不快や苦痛を感じていないか
- 身の危険を感じていないか
- 何らかの意思表示をしようとしていないか
を観察しましょう。
こうした原因を除去することで、問題行動が解消する方向に向かいます。
4、事故の起きない環境を整備し、柔軟な応援態勢を確保する
身体拘束の廃止には、転倒等の事故防止対策を併せて考える必要があります。
最も多いのは、転倒や転落です。
手すりをつける、足元に物を置かない、ベッドの髙さを低くする、などの工夫によって、事故はある程度防ぐことはできます。
そして、職員全員で助け合える態勢づくりも重要です。
落ち着かない状態にある場合については、 日中・夜間・ 休日を含め常時職員が応援に入れるような、柔軟性のある態勢を確保することも必要です。
5、常に代替的な方法を考え、身体拘束するケースは極めて限定的に
身体拘束せざるを得ない場合についても、本当に代替する方法はないのかを真剣に、そして定期的に検討することが求められます。
問題の検討もなく「漫然」と拘束している場合は、直ちに拘束を辞めましょう。
解決方法が得られない場合には、外部の研究会に参加したり、相談窓口を利用し、必要な情報を入手し参考にしましょう。
介護保険指定基準上「生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合」は身体拘束が認められていますが、この例外規定は極めて限定的に考えるべきで、常に身体拘束を廃止していく姿勢が必要です。
身体拘束をしない2つの観点
「身体拘束は利用者さんの安全確保のために必要ですよね」
「職員の不足で常に見ていられません、身体拘束廃止は無理ですよ」
といった考え方はありがちです。
でも実はこうした問題は、あきらめなければ職員の工夫によって改善することが大いに可能です。
ここでは、身体拘束をしない2つの観点をご紹介します。
1、「事故防止」という観点
「身体拘束は利用者さんの転倒や転落事故を防ぐ面から必要だ！」という意見は多いですが、
身体拘束による事故防止の効果は必ずしも明らかでなく、逆に、身体拘束によって無理に立ち上がろうとして車いすごと転倒したり、ベッド柵を乗り越え転落するなどの事故の危険性の方が高いです。
そして何よりも、身体拘束によって利用者さんの身体機能は確実に低下します。
その結果、体を動かすことすらできない寝たきり状態になってしまうこともあります。
仮に身体拘束によって転倒が減ったとしても、それは転倒を防止しているのではなく、「本人を転倒すらできない状態にまで追い込んでいる」と考えることもできます。
私たちは介護現場で働く限り、事故防止の観点は必須です。
でも転倒を防ぐ方法は＂身体拘束＂だけではありません。
まずは、転倒や転落を引き起こす原因を分析し、それを未然に防止するように努めることが先決です。
例えば、夜間徘徊による転倒の危険性のある場合には、適度な運動によって昼夜逆転の生活リズムを改善することで夜間徘徊そのものが減少する場合も多いです。
そして、先ほどもお伝えしたような、事故を防止する環境づくりも大切です。
利用者さんの動線にそって手すりをつける、足元に物を置かない、段差を排除する、ベッドを低くするなどの工夫によって、転倒や転落の危険性は相当低下します。
2、「職員不足」という観点
また身体拘束を廃止できない理由としてよく出るのが「職員不足」。
この問題を議論する前に、まずは「私たちはどのような介護をめざすのか」を具体的に明らかにすることが先決です。
その理念から、身体拘束廃止に果敢に立ち向かう決意を責任者や職員全体で行うことが必要です。
少人数の職員体制でも、身体拘束を廃止している施設や病院は多くあります。
そうした介護現場では、
- 食事の時間帯を長くすることで各人のペースで食べられるようにして、自力で食べられる人を増やす
- BPSDを減らせるようトイレ誘導を行い、可能な限りオムツを減らす
- シーツ交換作業に時間がかからないようなシーツの改善
といった、さまざまな工夫によってケアの方法を改善し、身体拘束廃止を実現しています。
一度そのような施設を見学してみるのも良いかもしれません。
転倒事故などの法的責任についての考え方
介護職員の中には「身体拘束廃止には賛成だけど、現実問題として、もし転倒事故などが発生すれば『身体拘束をしなかったこと』を理由として、損害賠償等の事故責任を問われるのではないか」という不安をもつ方もおられるかもしれません。
身体拘束をしなかったことを理由に事故責任を問われるのでしょうか？
答えは＂NO＂です。
そもそもケアプランを作成する上で、身体拘束を入れることはしません。
逆に、身体拘束は原則禁止とされています。
介護保険制度では「ケアマネジメント過程において事故発生の防止対策を尽くす」という考え方です。
よって仮に転倒事故などが発生した場合でも、「身体拘束」 をしなかったことのみを理由として法的實任を問うことは通常は想定されません。
逆にマネジメント過程において「身体拘束以外の事故発生防止のための対策を尽くしたか否か」が重要な判断基準となります。
具体的には、「①切迫性 ② 非代替性 ③ 一時性」 を満たす＂ 緊急やむを得ない場合＂にあたるのか、 また、 定期的に身体拘束を解除する話し合いが設けられたのか、等の記録を確認されます。
そして身体拘束そのものによって利用者さんの身体機能を低下させた結果、転倒・転落等の事故などを招いた場合には、
「身体拘束をしたことを理由に、 損害賠償等の責任を問われることもある」 ことを留意しておく必要があります。
おわりに
いかがだったでしょうか。
この研修記事によって、「身体拘束は簡単にしてはいけないこと」という認識ができたのではないでしょうか。
実際に身体拘束をせざるを得ない場合であっても、適切な手順が必要なこともご理解いただけたかと思います。
それではこれで終わります。
この研修記事が御社の運営に少しでもいかしていただければ幸いです。
お知らせ
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